별첨1		뿌리산업 발전유공 개인(유공자)부문 관련 서식

구분	목차
1. 추천서	1-1. 뿌리산업 발전유공자 추천서 (기술 부문) 12 1-2. 뿌리산업 발전유공자 추천서 (공정 부문) 18 1-3. 뿌리산업 발전유공자 추천서 (인력 부문) 24 1-4. 뿌리산업 발전유공자 추천서 (제도-정책 부문) 30 1-5. 뿌리산업 발전유공자 추천서 (경기대회 부문) 35 ※ 뿌리산업 발전유공자 심사기준 41
2. 공적요약서	2. 공적요약서 44
3. 신청자 확인사항	3. 뿌리산업 발전유공자 신청자 확인사항 47
4. 포상동의서	4. 정부포상 포상동의서 49

서식1-1		뿌리산업 발전유공자 추천서		[개 인] 기술 부문

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문			기술 부문	추천훈격
소속기관	기관명(기업)			대표자
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호
	산재보험성립번호
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
와 같이 201 년도 뿌리산업발전유공자의 포상 「기술부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 공적조서(서식 5) 3. 포상동의서(서식 6) 4. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 5. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 6. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 기술부문 공적약술서

□ 기술부문 주요업적 및 성과

구분	내 용
업적	□ 뿌리산업 기술부문 공헌 필요성 및 목적 ☞ 우수기술 개발·보급 및 기술력 향상 활동 등을 추진하게 된 배경 및 목적 ☞ 우수기술 개발·보급 및 기술력 향상 통해 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? ☞ 국내외 현황, 기술 개발 보급 요지 □ 기술의 독창성/차별성/우위성 ☞ 기술개발 내용과 방법이 기존 기술대비 새롭고 독창적인 정도 ☞ 특허, 실용신안, 인증, 표준화 등 기술의 독창성, 혁신성에 대한 대외 인정 ☞ 경쟁기술 대비 경쟁력 ☞ 기타 차별성 및 우위성
기여도	□ 소속기관 기여도 ☞ 기업성장 경쟁력 제고에 대한 해당 기술의 기여도 (수익창출, 투자유치 등) □ 산업발전 기여도 ☞ 수입대체, 수출증대, 수요산업 경쟁력 제고 등 산업발전에 대한 기여도 □ 유공자 기여도 ☞ 개발과정에서 직면한 기술적 애로사항과 한계에 대해 유공자가 어떻게 문제해결에 기여했는지 등 (직접, 간접적 기여)
공적수준	□ 우수기술 개발·보급 수준 ☞ 우수기술의 양적·질적 수준은 어떠하였는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며 이를 어떻게 극복했는가?
평판도	□ 우수기술 개발·보급 평판도 ☞ 우수기술 개발·보급에 관해 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지는 어떠하였는가?
파급효과	□ 우수기술 개발·보급 파급력 ☞ 우수기술 개발·보급 공적을 통해 뿌리산업 분야 패러다임 변화에 어떠한 기여를 하였으며 뿌리기술발전에 직간접 파급 효과는 무엇인가? ☞ 우수기술 개발·보급에 대한 국민 및 언론의 인지도는 어떠하였는가?
공통	□ 국가발전 기여도 ☞ 심사대상자(개인, 집단)의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등) □ 국민생활 향상 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 □ 고객 만족도 ☞ 심사대상자의 공적이 외부고객(고객사, 일반중소기업)의 만족도를 높이는데 기여한 정도 □ 창조적 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

Ⅲ. 기술부문 상세기술서

1. 기술의 대외적 인정결과

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
해당 기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원
기타

2. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

3. 기업현황 (유공자 소속이 기업일 경우만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 뿌리기술 전문기업 □ 뿌리기업 확인서 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

서식1-2		뿌리산업 발전유공자 추천서		[개 인] 공정 부문

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문			공정 부문	추천훈격
소속기관	기관명(기업)			대표자
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호
	산재보험성립번호
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 뿌리산업발전유공자의 포상 「공정 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 공적조서(서식 5) 3. 포상동의서(서식 6) 4. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 5. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 6. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 공정부문 공적약술서

□ 공정부문 주요업적 및 성과

구분	내 용
업적	□ 뿌리산업 신공정개발 및 개선, 스마트화 필요성 및 목적 ☞ 뿌리산업 신공정개발 및 개선, 스마트화를 등을 추진하게 된 배경 및 목적 ☞ 뿌리산업 신공정개발 및 개선, 스마트화를 통해 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? □ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 우수성 및 성과 ☞ 공정혁신 및 스마트화 방법을 통해 이루어낸 효과 - 원가절감, 불량률감소, 재해예방, 수율향상 등 ☞ 공정혁신, 스마트화를 위한 설비투자 증대와 경쟁력 강화 등 ☞ 자동화, 스마트화 구축내용(상세기술), 수준 및 인증 등
기여도	□ 소속기관 기여도 ☞ 신공정개발 및 개선, 스마트화를 통한 소속기관 경쟁력 강화 기여도 □ 산업발전 기여도 ☞ 공정혁신을 통한 에너지저감, 수입 원자재 절감 등 산업발전 기여도 □ 유공자 기여도 ☞ 공정혁신 과정에서 직면한 애로사항과 한계에 대해 유공자가 어떻게 문제해결에 기여했는지 등 (직접, 간접적 기여)
공적수준	□ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 공적수준 ☞ 공정혁신의 양적·질적 수준 및 난이도는 어떠하였는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며 이를 어떻게 극복했는가?
평판도	□ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 평판도 ☞ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 관련 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지는 어떠하였는가?
파급효과	□ 신공정 개발 및 개선, 스마트화 파급효과 ☞ 신공정 개발 및 개선, 스마트화를 통해 뿌리산업 분야 패러다임 변화에 어떠한 기여를 하였으며 직간접적 파급효과는 무엇인가? ☞ 신공정 개발 및 개선, 스마트화에 대한 국민 및 언론의 인지도는 어떠하였는가?
공통	□ 국가발전 기여도 ☞ 심사대상자(개인, 집단)의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등) □ 국민생활 향상 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 □ 고객 만족도 ☞ 심사대상자의 공적이 외부고객(고객사, 일반중소기업)의 만족도를 높이는데 기여한 정도 □ 창조적 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

Ⅲ. 공정부문 상세기술서

1. 공정의 대외적 인정결과

구분

대외적 인정 결과

인증 실적

인증명(번호)

기술명

취득연도

인증기관

표준화 실적

제안명

내용

제안/채택연도

채택기관

자동화

스마트화 단계

□ 고도화  □ 중간수준2  □ 중간수준1  □ 기초수준  □ ICT미적용

구분	현장자동화	공장운영	기업자원관리	제품개발
고도화		Iot/IoS(모듈)화		빅데이터기반 최적제품개발
중간수준2	설비제어 자동화	실시간 공장제어	공장운영 통합	기술정보생성과 연결자동화
중간수준1	설비데이터 자동집계	실시간 의사결정	기능간 통합	기술정보 개발운영
기초수준	실적집계 자동화	공정물류관리	관리 개별 운용	AD사용 프로젝트관리
ICT 미적용	수작업 집계	수작업 집계	페이퍼 수작업	ICT미적용

[구축내용 상세기술]

☞ MES, ERP, 공장자동화설비 등 구축내용 세부사항을 기재하여주시기 바랍니다

기타

2. 공정 혁신, 스마트화를 통한 기업 성장

구분	Y-3	Y-2	Y-1	당해연도(예상)
수익증대	백만원	백만원	백만원	백만원
원가절감	백만원	백만원	백만원	백만원
설비투자	백만원	백만원	백만원	백만원
불량률저감	%	%	%	%
수율향상	%	%	%	%

3. 공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

4. 기업현황 (유공자 소속이 기업일 경우만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 뿌리기술 전문기업 □ 뿌리기업 확인서 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

서식1-3		뿌리산업 발전유공자 추천서		[개 인] 인력 부문

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문			인력 부문	추천훈격
소속기관	기관명(기업)			대표자
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호
	산재보험성립번호
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 뿌리산업발전유공자의 포상 「인력 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 공적조서(서식 5) 3. 포상동의서(서식 6) 4. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 5. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 6. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 인력 부문 공적약술서

□ 인력 부문 주요업적 및 성과

구분	내 용
업적	□ 인력양성 활동의 필요성 및 목적 ☞ 뿌리산업 분야 인력양성 활동을 추진하게 된 배경 및 목적 ☞ 인력양성 활동을 통해 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? □ 인력양성 활동 주요성과 ☞ 산학협력, 인력양성을 통한 채용확대, 교육과정 개편 참여 및 과제개발 등
기여도	□ 소속기관 기여도 ☞ 기관의 인적자원 개발에 대한 해당 유공자의 기여도 □ 산업발전 기여도 ☞ 인력양성을 통한 국가 인적자원 경쟁력 강화, 기술개발 저변 확대 등 기여 □ 유공자 기여도 ☞ 뿌리산업 인력양성을 위한 한계에 대해 유공자가 어떻게 문제해결에 기여했는지?
공적수준	□ 인력양성 활동 공적수준 ☞ 인력양성 활동의 양적·질적 수준 및 난이도는 어떠하였는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며 이를 어떻게 극복했는가?
평판도	□ 인력양성 활동 평판도 ☞ 인력양성 활동에 관해 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지는 어떠하였는가?
파급효과	□ 인력양성 파급효과 ☞ 인력양성을 통한 기여로 뿌리산업 분야 패러다임 변화에 어떠한 기여를 하였으며 이로 인한 중장기적 파급효과는 무엇이었는가? ☞ 인력양성에 대한 국민 및 언론의 인지도는 어떠하였는가?
공통	□ 국가발전 기여도 ☞ 심사대상자(개인, 집단)의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등) □ 국민생활 향상 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 □ 고객 만족도 ☞ 심사대상자의 공적이 외부고객(고객사, 일반중소기업)의 만족도를 높이는데 기여한 정도 □ 창조적 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

Ⅲ. 인력 부문 상세기술서

1.  공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

2. 기업현황 (유공자 소속이 기업일 경우만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 뿌리기술 전문기업 □ 뿌리기업 확인서 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

서식1-4		뿌리산업 발전유공자 추천서		[개 인] 제도-정책 부문

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문			제도-정책 부문	추천훈격
소속기관	기관명(기업)			대표자
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호
	산재보험성립번호
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 뿌리산업발전유공자의 포상 「제도-정책 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 공적조서(서식 5) 3. 포상동의서(서식 6) 4. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 5. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 6. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 제도-정책 부문 공적약술서

□ 제도-정책 부문 주요업적 및 성과

구분	내 용
업적	□ 뿌리산업 진흥 활동의 필요성 및 목적 ☞ 정책수립, 기술개발, 사업화 지원, 홍보 등의 산업진흥 활동을 추진하게 된 배경과 목적 ☞ 뿌리산업 진흥 활동을 통해 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? □ 주요 성과 ☞ 뿌리산업 진흥 및 발전을 위한 제도-정책수립 및 현안해결, 상생협력 공헌 등의 구체적 성과 ☞ 제도-정책 추진 성과 및 차별성, 성과의 지속적 확산 실적 등
기여도	□ 제도-정책 활동의 뿌리산업 기여도 ☞ 제도-정책 추진 기여도 등 공헌활동 결과가 산업발전 및 정책실현에 직접적으로 기여한 정도 □ 기대효과 ☞ 공헌 활동 결과가 뿌리산업 분야로 확산하여 장기적으로 야기하는 기대효과 □ 유공자 기여도 ☞ 뿌리산업 분야 제도-정책기획 참여 및 현안해결 등과 관련된 기여도
공적수준	□ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동 공적수준 ☞ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동의 양적·질적 수준 및 난이도는 어떠하였는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며 이를 어떻게 극복했는가?
평판도	□ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동 평판도 ☞ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동에 관해 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지는 어떠하였는가?
파급효과	□ 뿌리산업 제도-정책 공헌 파급효과 ☞ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동을 통해 뿌리산업 분야 패러다임 변화에 어떠한 기여를 하였으며 제도정책을 통한 산업 파급효과는 무엇인가? ☞ 뿌리산업 제도-정책 공헌 활동에 대한 국민 및 언론의 인지도는 어떠하였는가?
공통	□ 국가발전 기여도 ☞ 심사대상자(개인, 집단)의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등) □ 국민생활 향상 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 □ 고객 만족도 ☞ 심사대상자의 공적이 외부고객(고객사, 일반중소기업)의 만족도를 높이는데 기여한 정도 □ 창조적 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

Ⅲ. 제도-정책 부문 상세기술서

1.  공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

서식1-5		뿌리산업 발전유공자 추천서		[개 인] 경기대회 부문

접수번호			* 접수처에서 작성, 공란으로 제출해주세요.
추천부문			경기대회 부문	추천훈격
소속기관	기관명(기업)			대표자
	업종			사업자등록번호
	법인등록번호			공장등록번호
	산재보험성립번호
	주소		( - ) 도로명주소로 표기
유공자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
	공적기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명			소속 / 직위
	전화			팩스
	이메일			휴대전화
위와 같이 201 년도 뿌리산업발전유공자의 포상 「경기대회 부문」에 추천합니다. 201 년 월 일 기관명 : 추천자 : (인) 산업통상자원부 장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 공적조서(서식 5) 3. 포상동의서(서식 6) 4. 유공자 인사기록카드 사본 또는 재직·경력증명서(공적기간 증빙용) 5. 소속기업·기관 사업자등록증 사본 6. 기타 관련 증빙자료 ※ 모든 서류는 2부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일		발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공				학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서				직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 될 수 있음을 알려 드립니다. ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 경기대회 부문 공적약술서

□ 경기대회 부문 주요업적 및 성과

구분	내 용
업적	□ 뿌리기술 경기대회 공헌활동의 필요성 및 목적 ☞ 뿌리기술 경기대회 공헌 활동을 추진하게 된 배경 및 목적 ☞ 뿌리기술 경기대회 공헌 활동을 통해 구체적으로 어떤 문제를 해결하고자 했는가? □ 뿌리기술 경기대회 공헌 활동 주요성과 ☞ 뿌리기술 경기대회 운영 기여, 뿌리기술 경기대회 활성화 공헌, 뿌리기술 경기대회 기술인력 양성, 대국민 홍보 등을 통한 뿌리산업 저변확대 등
기여도	□ 경기대회 발전 기여도 ☞ 경기대회 공헌을 통해 경기대회 발전에 기여한 정도 □ 유공자 기여도 ☞ 경기대회 운영 및 발전 한계에 대해 유공자가 어떻게 문제해결에 기여했는지?
공적수준	□ 경기대회 공헌 활동 공적수준 ☞ 경기대회 공헌 활동의 양적·질적 수준 및 난이도는 어떠하였는가? ☞ 추진과정에서 어떤 애로사항이 있었으며 이를 어떻게 극복했는가?
평판도	□ 경기대회 공헌 활동 평판도 ☞ 경기대회 공헌 활동에 관해 뿌리산업 분야 종사자 집단의 평판 및 지지는 어떠하였는가?
파급효과	□ 경기대회 공헌 활동 창조도 ☞ 경기대회 공헌 활동을 통해 뿌리산업 분야 패러다임 변화에 어떠한 기여를 하였는으며 이를 통한 파급효과는 무엇인가? ☞ 경기대회 공헌 활동에 대한 국민 및 언론의 인지도는 어떠하였는가?
공통	□ 국가발전 기여도 ☞ 심사대상자(개인, 집단)의 공적이 국가발전의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도(경제, 사회적 기여 등) □ 국민생활 향상 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 □ 고객 만족도 ☞ 심사대상자의 공적이 외부고객(고객사, 일반중소기업)의 만족도를 높이는데 기여한 정도 □ 창조적 기여도 ☞ 심사 대상자의 공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

Ⅲ. 경기대회 부문 상세기술서

1.  공적 상세기술서

☞ 기본 서식의 지면 제한으로 추가적인 서술이 필요한 경우, 혹은 기본 서식의 항목 외의 주요 공적사항에 대해 작성

☞ 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 떄만 공적으로 인정됨

ㅇ

-

ㅇ

-

2. 기업현황 (유공자 소속이 기업일 경우만 작성)

기업명				규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업
설립일	년 월 일			종업원 수	명
자산	백만원			자본금	백만원
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 뿌리기술 전문기업 □ 뿌리기업 확인서 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
경영현황	구 분	Y-3	Y-2			Y-1	당해연도(예상)
	매출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	수출액	백만원	백만원			백만원	백만원
	자기자본비율	%	%			%	%
	총자본회전율	%	%			%	%
	영업이익률	%	%			%	%
	매출대비 R&D 투자비율	%	%			%	%

※ 참고		뿌리산업 발전유공 심사 기준		개 인

[공통지표]

항목		배점	평가
공통 (40)	국가발전기여	10	∙공적이 국가발전경쟁력 제고에 도움이 되는 정도
	국민생활향상기여	10	∙공적이 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도
	고객만족도	10	∙공적이 외부고객(고객사, 일반중소기업)의 만족도를 높이는데 기여한 정도
	창조적 기여도	10	∙공적이 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 정도

[특성지표]

◯ 기술 부문

항목		배점	평가
특성 (60) [기술]	공적기간	10	∙당해분야에서 종사하거나 운영한 경력의 연수 5년 이상(5), 10년 이상(7), 15년 이상(9), 20년 이상(10)
	업적도	20	∙기술적 우위 및 경쟁력 (10) ∙기술독창성, 신규성 (5) ∙특허, 표준화, 인증 등 대외 인정도 (5) 1건당 1점 (최대 5점), 특허 등록 및 표준화 채택은 2점, 학회발표논문은 0.5점
	기여도	15	∙기관(기업)성장에 기여하는 정도 (5) ∙수입대체, 수출증대 등 산업발전 기여하는 정도 (10)
	공적수준	5	∙기술개발·보급의 양적·질적 수준 및 난이도
	평판도	5	∙종사자 집단의 평판 및 지지
	파급효과	5	∙뿌리산업 분야 패러다임 변화 ∙국민 및 언론의 인지도

◯ 공정 부문

항목		배점	평가
특성 (60) [공정]	공적기간	10	∙당해분야에서 종사하거나 운영한 경력의 연수 5년 이상(5), 10년 이상(7), 15년 이상(9), 20년 이상(10)
	업적도	20	∙공정혁신 및 스마트화의 우수성 및 효과 (10) ∙공정혁신을 위한 지속적 노력(설비투자 등) (5) ∙인증, 표준화, 스마트화 수준 등 대외 인정도 (5) 1건당 1점 (최대 5점), 인증 및 표준화 채택은 2점, 스마트 수준은 단계별 0.5점
	기여도	15	∙기관(기업)성장 및 경쟁력 강화에 기여하는 정도 (5) ∙수출증대, 안전강화 등 산업발전 기여하는 정도 (10)
	공적수준	5	∙공정혁신, 스마트화의 양적·질적 수준 및 난이도
	평판도	5	∙종사자 집단의 평판 및 지지
	파급효과	5	∙뿌리산업 분야 패러다임 변화 등 파급효과 ∙국민 및 언론의 인지도

◯ 인력 부문

항목		배점	평가
특성 (60) [인력]	공적기간	10	∙당해분야에서 종사하거나 운영한 경력의 연수 5년 이상(5), 10년 이상(7), 15년 이상(9), 20년 이상(10)
	업적도	20	∙산학협력, 교육과정 개편, 인력수급 원활화를 통해 신규 및 재직인력 역량강화 기여한 정도
	기여도	15	∙기관(기업)의 인적자원 개발에 기여한 정도 (5) ∙국가 기술인적 자원 경쟁력강화, 기술인력 저변확대 등 산업발전에 기여한 정도 (10)
	공적수준	5	∙인력양성의 양적·질적 수준 및 난이도
	평판도	5	∙종사자 집단의 평판 및 지지
	파급효과	5	∙뿌리산업 분야 패러다임 변화, 공적결과 파급효과 등 ∙국민 및 언론의 인지도

◯ 제도-정책 부문

항목		배점	평가
특성 (60) [제도 정책]	공적기간	10	∙당해분야에서 종사하거나 운영한 경력의 연수 5년 이상(5), 10년 이상(7), 15년 이상(9), 20년 이상(10)
	업적도	20	∙뿌리산업 진흥을 위한 제도-정책의 기획 및 시행, 현안해결, 대중소기업 간 상생협력 등에 공헌한 성과 및 차별성 등
	기여도	15	∙뿌리산업 분야 진흥을 위한 경쟁력 제고 및 제도-정책 실현 등에 기여한 정도 (10) ∙뿌리산업 제도-정책 공헌 결과의 관련 분야 적용을 통해 장기적으로 야기하는 기대효과 (5)
	공적수준	5	∙뿌리산업 제도-정책 공헌이 양적·질적 수준, 난이도 및 애로사항을 극복한 정도
	평판도	5	∙종사자 집단의 평판 및 지지
	파급효과	5	∙뿌리산업 분야 패러다임 변화 및 공적결과 파급효과 ∙국민 및 언론의 인지도

◯ 경기대회 부문

항목		배점	평가
특성 (60)	공적기간	10	∙당해분야에서 종사하거나 운영한 경력의 연수 5년 이상(5), 10년 이상(7), 15년 이상(9), 20년 이상(10)
	업적도	20	∙뿌리기술경기대회 운영 지원 및 활성화, 대외 이미지 제고 등 뿌리기술경기대회 공헌을 통해 뿌리산업 발전에 기여한 정도
	기여도	15	∙뿌리기술경기대회 운영 및 확산을 위해 기여한 수준
	공적수준	5	∙뿌리기술 경기대회 공헌의 양적·질적 수준, 난이도 및 애로사항을 극복한 정도
	평판도	5	∙종사자 집단의 평판 및 지지
	파급효과	5	∙뿌리산업 분야 패러다임 변화 및 공적결과 파급효과 ∙국민 및 언론의 인지도

[뿌리산업 발전유공자 서식 2]

공   적   요   약   서

※ 주의: 진한 부분은 기재하지 마시오.

(1) 성 명			(한자)				(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)				대한민국
(5) 자택주소
(6) 직 업		예시) 기업인 ,회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급(계급)
(10) 공적분야			(11)		수공기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 ‘17. 12. 12
(12)공적요지(70자 내외)
(13) 추천훈격						(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속						(16) 직 위
(17) 직 급						(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2017 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21)이력사항
2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

(24) 공   적   사   항

<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ (주요사항)

- (세부 내용)

※ (참고사항)

[뿌리산업 발전유공자 서식 3]

2017 뿌리산업 발전유공자 신청기업 확인사항

1. 신청현황

대표자	성명
	주민번호
	직위
	주소(자택)
	연락처	Tel. H.P E-Mail.
	과학기술인등록번호
신청기업	기업명
	주소
	대표자
	사업개시일
	업종	주조 □ 금형 □ 소성가공□ 용접 □ 표면처리 □ 열처리 □
	주요생산품
	보유기술
	매출액
	사업자등록번호
	공장등록번호
	법인번호
	산재보험관리번호
작성 담당자	성명
	직위
	연락처	Tel. H.P E-Mail.

2. 제한사항 확인

제 한 사 항	해당여부		비고 (내역기재)
	O	x
1. 최근 3년 이내 정부포상을 받은 적이 있다 * 개인/단체표창 모두 포함(기업 및 대표자 개인) ** 훈·포장, 대통령·국무총리·장관 표창
2. 최근 3년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)의(사업장 관할 등기 또는 미등기)임원이다.
3. 공정거래관련법 위반 법인의 대표자 또는 임원이다. - 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과장금 처분 - 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분
4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사의 대표자 또는 임원이다
5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)의 대표자 또는 임원이다.
6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다 - 최근 5년 이내 도박, 강도·강간·폭행, 성추행, 성매매, 살인·살인미수, 음주 등으로 인한 형사 처벌 경력

1. 본인은 2017년 뿌리산업 발전유공자 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에   거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2017 .      .       .

신청자:              (인)

[뿌리산업 발전유공자 서식 4]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였 으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2017.  .   .

성명       (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

별첨2		뿌리산업 발전유공 단체(뿌리기업 명가)부문 관련 서식

구분	목차
1. 신청서	1-1. 뿌리기업 명가 신청서 51 1-2. 뿌리산업의 범위 52 1-3. 신청 제외 대상 53 ※ 뿌리기업 명가 심사기준 54
2. 공적조서	2. 공적조서 55
3. 신청자 확인사항	3. 뿌리산업 발전유공자 신청자 확인사항 58
4. 포상동의서	4. 정부포상 포상동의서 60

서식1-1		뿌리기업 명가 신청서		제출용

뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2014.7.24>

뿌리기업 명가 선정신청서

접수번호

접수일

발급ㆍ열람일

처리기간

90일

신청인

기업명

사업자등록번호

대표자 성명

생년월일

대표자 주소

전화번호

사무소 소재지

「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조 제1항에 따라 위와 같이 뿌리기업 명가의 선정을 신청합니다.

년            월            일

신청인

(서명 또는 인)

산업통상자원부장관  귀하

신청인 제출 서류

담당 공무원 확인사항

(제2호 및 제3호의 서류는 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 합니다)

수수료

1. 최근 3년간의 재무제표

2. 기업의 경영 경력을 증명할 수 있는 서류

3. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전을 증명할 수 있는 서류

4. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전 후에도 그 전과 같은 업종(「통계법」 제22조제1항에 따라 통계청장이 작성ㆍ고시하는 한국표준산업분류상의 세분류를 기준으로 한다. 이하 제5호에서 같다)을 영위하는 것을 증명할 수 있는 서류

5. 기존 업종 및 추가된 업종별 매출액을 확인할 수 있는 서류(「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행령」 제21조제2항제1호 후단에 따른 기존 업종에 다른 업종을 추가하여 사업을 영위하는 경우만 해당합니다)

6. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전을 받은 날부터 3년 동안의 평균 상시종업원 수 및 이전 받기 전 3년 동안의 평균 상시종업원 수를 확인할 수 있는 서류

7. 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하는 서류

1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)

2. 대표자의 주민등록표 등본과 사업자등록증   (법인이 아닌 경우만 해당합니다)

3. 국세ㆍ지방세 납입증명서

없음

본인은 이 신청에 따른 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.

신청인                            (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	서류심사 및 실제 조사		‣	선정 여부 심사		‣	판 정		‣	선정증 발급

신청인

한국생산기술연구원

산업통상자원부

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식1-2		뿌리산업의 범위		확인용

구분	산업분류	품목분류	산업 및 품목명	구분	산업분류	품목분류	산업 및 품목명
주조	24131	101	주철관(주조한 것)	금형	29294	101	프레스용 금형
	24131	102	주철제 관연결구류		29294	102	플라스틱용 금형
	24311	101	회주물(보통주철)		29294	109	기타 금형
	24311	102	가단주물		29294	901	몰드베이스
	24311	103	구상흑연주물(덕타일 주물)		29294	909	기타 주형관련부속품
	24312	101	보통강 주물	열처리	25921		금속 열처리업
	24312	102	특수강 주물(합금강주물)		29150	101	공업용로
	24321	100	알루미늄 주물		29150	103	전기로
	24322	100	동 주물		29150	109	로 부속품 및 부품
	24329	100	기타 비철금속 주물	표면처리	20499	210	금속표면처리용 화합물
	29230	101	주물주조기계		25922		도금업
용접	20493	101	천연 접착제		25923		도장 및 기타 피막처리업
	20493	102	합성수지 접착제		25929	100	기타 금속처리 제품
	22291	102	접착테이프		26221	101	페놀동박적층판
	24290	800	기타 1차 비철금속제품		26221	102	에폭시동박적층판
	2413		철강환 제조업		28909	404	전기도금 및 전기분해용 기기
	25122		설치용 금속탱크 및 저장 용기 제조업		29299	104	금속 표면처리기
	25130		핵반응기 및 증기발생기 제조업	소성가공	25911	100	분말야금제품
	25999	201	용접봉		25912	101	보통강 단조물
	26222		전자부품 실장기판 제조업		25912	102	특수강 단조물
	2629		기타 전자부품 제조업		25912	109	기타 철강 단조물
	28909	301	아크 용접기		25912	201	스테인리스 단조물
	28909	302	저항 용접기		25912	202	알루미늄단조물
	28909	309	기타 전기용접기		25912	203	동단조물
	29199	101	가스 용접 및절단기		25912	209	기타 비철금속 단조물
	29199	102	기타 용접기		25913	101	자동차용 프레스 가공품
	29271	102	반도체 조립 장비		25913	105	기타 프레스 가공품
	29199	103	칩마운터		29223	101	액압 프레스
	3012		자동차 제조업		29223	102	기계 프레스
	3020		자동차 차체 및 트레일러 제조업		29223	201	금속 절곡기
	3032		자동차 차체용 부품 제조업		29223	202	금속 전단기
	3111		선박 건조업		29223	801	금속 단조기 및 인발기
	3120		철도장비 제조업		29223	802	금속 인발기
	3131		항공기 우주선 및 보조장치 제조업		29223	803	나사 전조기
	3132		항공기용 엔진 및 부품 제조업
	3191		전투용 차량 제조업

※「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 시행령 2조에 따른 뿌리산업의 범위

서식1-3		신청 제외 대상		확인용

	≪신청제외 대상≫
❍ 형사처벌 등을 받은 법인 및 그 임원 - 기소되어 형사재판에 계류 중인 자 - 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자 - 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우에는 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년이 지나지 아니한 자 - 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우에는 그 기간 중에 있는 자 - 포상추천일 전 2년 이내에 벌금형 처벌을 받은 자로서 1회 벌금액이 200만원 이상 이거나 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자 ❍ 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등 - 최근 3년간 산업안전보건법 제9조의2, 동법 시행령 제8조의 4 및 동법 시행규칙 제3조의 3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장과 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함 ※ 다만, 상기의 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음 - 임원 이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임이 있는 자를 말함. ※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천제한 [사업상 등기부 등본, 금융감독원 전자공시시스템을 통해 조회] ※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외함 ※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외 ❍ 공정거래법 위반 법인 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리 - 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함 ※ 단, 상기의 경우에도 법인 또는 그 임원이 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천 가능 ❍ 사회적으로 지탄을 받은 자 - 수사중이거나 각종 언론 보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

산업안전보건법	산업안전보건법 시행령	산업안전보건법 시행규칙
제9조의2 (사업장의 산업재해 발생건수 등 공표) ① 고용노동부장관은 산업재해를 예방하기 위하여 필요하다고 인정할 때에는 대통령령으로 정하는 사업장의 산업재해 발생건수, 재해율 또는 그 순위 등을 공표할 수 있다. [개정 2010.6.4 제10339호(정부조직법)] [[시행일 2010.7.5]] ② 제1항에 따른 공표의 절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다. [개정 2010.6.4 제10339호(정부조직법)] [[시행일 2010.7.5]] [전문개정 2009.2.6] [[시행일 2009.8.7]]	제8조의4 (공표대상 사업장) 법 제9조의2제1항에서 "대통령령으로 정하는 사업장"이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사업장을 말한다. 1. 연간 산업재해율이 규모별 같은 업종의 평균재해율 이상인 사업장 중 상위 10퍼센트 이내에 해당되는 사업장 2. 산업재해로 연간 사망재해자가 2명 이상 발생한 사업장으로서 사망만인율(연간 상시 근로자 1만명당 발생하는 사망자 수로 환산한 것을 말한다)이 규모별 같은 업종의 평균 사망만인율 이상인 사업장 3. 법 제10조에 따른 산업재해의 발생에 관한 보고를 최근 3년 이내 2회 이상 하지 않은 사업장 4. 법 제49조의2제1항에 따른 중대산업사고가 발생한 사업장 [전문개정 2009.7.30] [[시행일 2009.8.7]]	제3조의3 (공표방법) 법 제9조의2제2항에 따른 공표는 관보, 「신문 등의 자유와 기능보장에 관한 법률」 제12조제1항에 따라 그 보급지역을 전국으로 하여 등록한 일간신문 또는 인터넷 등에 게재하는 방법으로 한다. [전문개정 2009.8.7]

※ 참고		뿌리기업 명가 심사기준		확인용

구 분			평 가 항 목
업력 평가 (40)	가업승계(20)		￮ 가업승계를 받은 경영자의 근무 년 수
	업 력(15)		￮ 기업 경력 * 업종 변경 된 경우 변경 시점부터 계산 ** 업종 추가 된 경우 추가된 업종의 매출이 전체의 49%이하의 경우만 인정
	발전가능성(3)		￮ 지속적인 발전 가능성
	파급효과(2)		￮ 업계 긍정적 파급효과
기술평가 (30)	기술 혁신성(5)		￮ 기술개발 전담부서 운영
			￮ 외부 기술지원기관 기술이전 및 공동 연구개발 협력 등
	기술 사업성(5)		항목 지수	￮ 제품 및 기술에 대한 인증 및 등록 실적 - 국내외 공인규격 : KS, UL, JIS, ISO관련 등 - 기타 위에 준하는 국내외 인증(CC, GQ 등)
			가산 점수	￮ 조달청 우수제품 등록
	기술 우수성(15)		항목 지수	￮ 벤처기업, INNO-BIZ기업 또는 녹색인증기업, 환경인증마크(E, ECO) 해당여부
				￮ 공인 수상경력 및 성공사례 기업으로 선정된 실적(벤처기업대상, 우량기업)
				￮ 산업재산권(특허, 실용신안, 디자인) 실적 - 국내 특허등록7점, 특허출원3점, 실용신안등록4점, 실용신안출원2점, 디자인등록2점, 디자인출원 1점 - 해외 특허등록 10점, 특허출원 5점, 디자인등록 3점
			가산 점수	￮ IR52장영실상, 지식경제부 10대 신기술상, NET, NEP 해당 여부
	기술 집약성(5)		￮ 직전년도 매출액 대비 R&D(기술개발) 투자비율
			￮ 직전년도(기술개발) 투자 증가율
경영평가 (30)	재무상태	안정성(5)	￮ 직전년도 부채비율(2.5)
			￮ 직전년도 유동비율(2.5)
		성장성(5)	￮ 당기/전기 매출증가율(2.5)
			￮ 당기/전기 총자산증가율(2.5)
		수익성(5)	￮ 직전년도 총자산 순이익율(2.5)
			￮ 직전년도 매출액 대비 순이익율(2.5)
	수출액 규모(5)		￮ 직전년도 수출액 규모 (직전년도 간접적 수출액 규모 포함)
	일자리 기여도(5)		￮ 상시 근로자수(전년도 말)
	동일기업 근속자 비율(5)		￮ 상시 근로자중 7년이상 동일기업 근속자 비율 (전년도 말 기준, 전직원 대비 동일기업 근속자 비율)
기타가점(3)			전문기업 가점	￮ 뿌리기술 전문기업 해당여부

[뿌리기업 명가 서식 2]

공   적   조   서

※ 주의: 진한 부분은 기재하지 마시오.

(1) 성 명			(한자)				(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)				대한민국
(5) 자택주소
(6) 직 업		예시) 기업인 ,회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급(계급)
(10) 공적분야			(11)		수공기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 ‘17. 12. 12
(12)공적요지(70자 내외)
(13) 추천훈격						(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속						(16) 직 위
(17) 직 급						(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2017 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21)이력사항
2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

(24) 공   적   사   항

<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.

ㅇ (주요사항)

- (세부 내용)

※ (참고사항)

[뿌리기업 명가 서식 3]

2017 뿌리기업 명가 신청기업 확인사항

1. 신청현황

대표자	성명
	주민번호
	직위
	주소(자택)
	연락처	Tel. H.P E-Mail.
	과학기술인등록번호
신청기업	기업명
	주소
	대표자
	사업개시일
	업종	주조 □ 금형 □ 소성가공□ 용접 □ 표면처리 □ 열처리 □
	주요생산품
	보유기술
	매출액
	사업자등록번호
	공장등록번호
	법인번호
	산재보험관리번호
작성 담당자	성명
	직위
	연락처	Tel. H.P E-Mail.

2. 제한사항 확인

제 한 사 항	해당여부		비고 (내역기재)
	O	x
1. 최근 3년 이내 정부포상을 받은 적이 있다. * 개인/단체표창 모두 포함(기업 및 대표자 개인) ** 훈·포장, 대통령·국무총리·장관 표창
2. 최근 3년 이내 산업재해 등과 관련하여 산업안전보건법에 따라 명단이 공표된 기업(단체)이다. * 민간단체에만 적용
3. 공정거래관련법 위반 법인이다. * 민간단체에만 적용 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과장금 처분 - 최근 1년 이내 3회 이상의 시정명령 처분
4. 회계법인의 감사의견이 “의견거절”, “부적정”, “한정”인 상장회사 이다.
5. 국가연구개발사업 관련 법령위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발사업 참여제한을 받은 자 또는 해당법인(단체포함)이다.
6. 사회적 물의를 일으킨 적이 있다. - 최근 3년 이내 임금체불 등의 민·형사상 처벌을 받은 경우

1. 본사는 2017년 뿌리기업 유공 후보에 신청하며, 본 신청서에 기입한 내용에 거짓이 있을 경우, 후보 신청 및 포상이 철회 또는 취소되어도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 또한 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본사 및 대표, 주요임원 등의   개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관  홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이   관보에 게재되는 것에 동의합니다.

20   .      .       .

신청기업 대표 :                    (인)

[뿌리기업 명가 서식 4]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였 으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2017.  .   .

성명       (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >