유공자 포상 신청 양식

별지 1. 유공자 포상 신청서

별지 2. 공적조서

별지 3. 장관 포상에 대한 동의서

산 업 통 상 자 원 부

바 이 오 나 노 과

<별지1>

산업발전 유공자 포상 신청서(개인포상)

추천자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
포상 대상자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
	추천 사유 (주요 공적 사항)

위와 같이 유공자 포상을 신청합니다.

20  년   월    일

한국산업기술평가관리원 귀중

<별지2>

공  적  조  서(개인)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일
신 청 자 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

추가 내용은 별지에 작성 가능함

<별지3>

장관포상에 대한 동의서(개인포상)

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 ○○○○○○○○ 유공자에 대한 산업통상자원부장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .    .

소속           직위(급)           성명           (날인)