	◇ 신청 서류

◦ 제출서류 목록

구분	제출서류		작성양식	비고
개인	1	총괄표	별지 제1호	-
	2	추천서	별지 제2호	해당 시 제출
	3	신청서	별지 제3-1호	-
	4	공적조서	별지 제4호	-
	5	정부포상 동의서	별지 제5호	-
	6	개인정보 수집 및 이용 동의서	별지 제6호	-
	7	재직/경력증명서 또는 공무원인사기록요약서	별지 제7호	공적기간 증빙용도
	8	회계법인의 감사의견	-	“주식회사의 외부감사에 관한 법률” 제2조에 따른 기업에 속한 대표 및 임원에 한하여 제출
	9	공적내용 증빙서류	-	증빙이 있는 경우만 공적으로 인정
단체	1	총괄표	별지 제1호	-
	2	추천서	별지 제2호	해당 시 제출
	3	신청서	별지 제3-2호	-
	4	공적조서	별지 제4호	-
	5	정부포상 동의서	별지 제5호	-
	6	개인정보 수집 및 이용 동의서	별지 제6호	-
	7	사업자등록증 사본	-	-
	8	회계법인의 감사의견	-	“주식회사의 외부감사에 관한 법률” 제2조에 따른 기업에 한하여 제출
	9	공적내용 증빙서류	-	증빙이 있는 경우만 공적으로 인정
	10	최근 3년간 재무제표	-	-

【별지 제1호 서식】

2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상 총괄표
유공자가 개인일 경우 아래 양식에 작성
연번	소속	직위 (직급)	주민등록번호	성명	소속기관(단체)주소	소속기관(단체)				공적기간	공적개요
					자택주소	대표자 성명	사업자 등록번호	법인 등록번호	산재보험 관리번호
1	소속기관명 (단체명)	직위 (직급)	13자리 (-제외)	성명	ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지	대표자 성명	10자리 (-제외)	13자리 (-제외)	11자리 (-제외)	YYYY.MM ~YYYY.MM (00년 0월)	주요공적을 70자 이내로 요약 (“~에 기여함”)
					ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지
유공자가 단체일 경우 아래 양식에 작성
연번	기관(단체)명				기관(단체)주소	대표자 성명	사업자 등록번호	법인 등록번호	산재보험 관리번호	공적기간	공적개요
1	기관(단체)명				ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지	대표자 성명	10자리 (-제외)	13자리 (-제외)	11자리 (-제외)	YYYY.MM ~YYYY.MM (00년 0월)	주요공적을 70자 이내로 요약 (“~에 기여함”)

【별지 제2호 서식】

2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상 추천서
추 천 자	성 명			직위(직급)
	소속기관			부 서 명
	유선전화			e-mail
포 상 후 보 자 (피추천자)	개인	성 명		직위(직급)
		소속기관		부 서 명
		유선전화		휴대전화
		e-mail		소 재 지
	단체	기관(단체)명		대표자명
		담당부서		담당자명
		유선전화		휴대전화
		e-mail		소 재 지
추천사유 (주요공적)	추천사유(포상후보자의 주요공적 중심)를 300자 이내로 작성
산업통상자원부 공고에 의거하여「2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상」을 위와 같이 추천하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2022년 월 일 추천자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

【별지 제3-1호 서식】

2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상 신청서													개인
포 상 신청자	성명(한자)								주민등록번호		(만 세)
	자택주소
	부 서 명								직위(직급)
	유선전화								휴대전화
	e-mail								공적기간		총 년 개월
	소속 기관 (단체)		기관(단체)명						대표자명
			주 소
			기관구분	□ 대 기 업		□ 중견기업			업 종 (주생산품)
				□ 중소기업		□ 공공기관
				□ 기타단체( )
			설립일자						법 인 등록번호
			사 업 자 등록번호						산재보험 관리번호
			종업원수	명					매 출 액		백만원
			총 자 산	백만원					자 본 금		백만원
최근 7년간(2015년 – 현재) 받은 정부포상 및 장관포상 현황
연월일		훈격			발급처		연월일			훈격		발급처
산업 디지털 전환 관련 정부 사업 수행(참여) 여부
□ 해당있음 (사업명 반드시 기재)								□ 해당없음
신 청 담당자	성 명								부 서 명
	유선전화								휴대전화
	F A X								e-mail
산업통상자원부 공고에 의거하여「2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상」을 위와 같이 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2022년 월 일 신청자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

【별지 제3-2호 서식】

2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상 신청서													단체
포 상 신청기관 (단체)	기관명								공적기간		총 년 개월
	대표자		성명(한자)						생년월일
	기관 현황		주 소
			대표전화						홈페이지
			기관구분	□ 대 기 업		□ 중견기업			업 종 (주생산품)
				□ 중소기업		□ 공공기관
				□ 기타단체( )
			설립일자						법 인 등록번호
			사 업 자 등록번호						산재보험 관리번호
			종업원수	명					매 출 액		백만원
			총 자 산	백만원					자 본 금		백만원
최근 7년간(2015년 – 현재) 받은 정부포상 및 장관포상 현황
연월일		훈격			발급처		연월일			훈격		발급처
산업 디지털 전환 관련 정부 사업 수행(참여) 여부
□ 해당있음 (사업명 반드시 기재)								□ 해당없음
신 청 담당자	성 명								부 서 명
	유선전화								휴대전화
	F A X								e-mail
산업통상자원부 공고에 의거하여「2022년도 산업 디지털 전환 유공자 포상」을 위와 같이 신청하며, 제출하는 서류에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 2022년 월 일 기관(단체)명 : (직인) 대표자 : (인/서명) 산업통상자원부장관 귀하

【별지 제4호 서식】

공 적 조 서
①성명 또는 [업체(기관)명]	(한글)	(한자)	(영문)
②주민등록번호 또는 사업자등록번호	-	③국 적
④주 소
⑤소속기관		⑥직위·직급
⑦공적분야	산업 디지털 전환	⑧공적기간	총 년 개월
⑨공적요지
가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 70자(띄어쓰기 제외) 이내로 요약하되, 마무리는 “~기여함”으로 끝나도록 작성하여 주십시오.
⑧조 사 자	(⑧조사자 : 추천기관 과장급 이상의 사인 필요) (⑨추천기관장 : 각 기관(단체) 대표자의 직인날인 필요)
소 속
직위(직급·계급)		성 명	(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2022년 월 일
⑨추천기관장	직 위	성 명	(인)
⑩주요경력
연월일	이력사항
YYYY-MM-DD
⑪과거 포상기록
수여일	포상명	포상구분	발급처
YYYY-MM-DD		□훈장 □포장 □표창
⑫공 적 내 용
※ 작성방법 : 최근 3년 이내 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 개조식으로 작성하되, 아래 유의사항을 참고하시기 바랍니다. * 공적내용은 전문가심사, 산업통상자원부 및 행정안전부 심의자료로 사용되며, 심사기준을 참고하여 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성하시면 됩니다. * 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바라며, 추진실적은 가능한 정량화(계량화, 수치화)하여 작성하여 주십시오. * 개인의 경우, 소속기관(단체)의 전체성과가 아닌 직접적인 업무관련성 여부 및 실제 기여한 정도를 바탕으로 객관적인 성과를 기재하여 주시기 바랍니다. * 각 기준별 공적내용은 증빙서류가 있을 경우만 인정됩니다. * 공적내용의 분량은 총 3페이지 이내로 작성하여 주십시오. * 가급적 다음페이지의 (예시)와 같은 형식에 따라 작성하여 주십시오.
⑫공 적 내 용
(예시) 1. (공적1의 제목) 1~2줄 내외로 간략하게 개조식으로 작성 ㅇ (공적1의 내용) 6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의거하여 작성하되 심사기준(전문성, 실적, 기여도 등)을 참고하여 세부 내용 작성 (정량적 실적 제시) (예)최근 3년간 ㅁㅁ : (’14)00명→(‘15)00명→(’16)00명, 증가율 000% (정성적 성과 설명) ㅇ - 2. ㅇ ㅇ - 3. ㅇ ㅇ -

공적 증빙자료 목록
첨부 서류	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
※ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오. ※ 어떤 내용에 대한 첨부 서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오. ※ 기재된 첨부서류는 압축하여 한 파일로 제출하여 주십시오.

【별지 제5호 서식】

장관표창에 대한 동의서

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 산업 디지털 전환 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .   .   .

성명              (서명)

【별지 제6호 서식】

개인정보 수집․이용 동의서

			< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관 표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급, 계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집․이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유
위와 같이 2022. . .일 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.		□ 동의하지 않습니다.		성명		(서명)
위와 같이 2022. . .일 민감정보(해당 시)를 수집․이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.		□ 동의하지 않습니다.		성명		(서명)
	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관 표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유
위와 같이 2022. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.		□ 동의하지 않습니다.		성명		(서명)

【별지 제7호 서식】

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 사망

공무원의 종류	재 직 기 간		8)고용직	～ ( 년 월 일)
9)일 반 직			10)별정국	～ ( 년 월 일)
11)기능직				～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

12)제외기간	휴직: ~ ( 년 월 일)		직위해제: ~ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

13) 실재직기간 (㉮ ㉯)	년 월 일	14) 추천훈격

15) 징계,형벌 (일반사면된 기록은 제외)		종 류			일 자	16) 과거포상 (장관표창 이상)		포 상 명			수여일자
17) 작 성 자 (인사담당자)						18) 확 인 자 (인사담당관)
직급			성명			직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2022년 월 일 19) 기 관 명 : ( 직인 )